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La circolazione del sangue nella cute serve, come
si è visto, ad un doppio scopo: alla nutrizione
dell'apparato tegumentario ed alla regolazione
della temperatura. Volendo essere più precisi
diciamo che il sistema arterioso ha il compito
di nutrire la pelle e quello venoso invece di
drenare le scorie metaboliche.
A livello capillare abbiamo quei fenomeni vasomotori
che partecipano a quell'importante meccanismo
che è la termoregolazione.
Affezioni che interessano prevalentemente
le vene
Prima di parlare della patologia venosa mi sembra
doveroso riassumere schematicamente l'anatomia
e la fisiologia del sistema venoso degli arti
inferiori: nell'arto inferiore si distingue un
circolo venoso superficiale ed un circolo venoso
profondo, fra loro comunicanti, che assicurano
il ritorno del sangue dagli arti verso il cuore.
Le vene superficiali drenano il sangue proveniente
dai tessuti sopra-aponeurotici e lo convogliano
verso le vene profonde. Le vene più importanti
nascono dalla arcata venosa del dorso del piede:
la vena marginale interna da origine alla vena
safena interna o grande safena, lateralmente la
vena marginale esterna da origine alla vena safena
esterna o piccola safena.
La safena interna passa davanti all'apofisi del
malleolo interno o tibiale, esattamente a 15 mm
da questa, risale la faccia mediale della gamba,
passa quindi dietro il condilo mediale del femore
e si porta alla coscia. Durante questo tragitto
decorre parallelamente al margine interno del
muscolo sartorio, entra nel triangolo di Scarpa
(molto vicino alla regione inguinale); qui si
porta in profondità e si anastomizza nella
vena femorale, vena del circolo profondo (questa
anastomosi si chiama crosse safeno-femorale).
Nel triangolo di Scarpa la vena safena entra in
rapporto con i linfonodi della zona.
La vena safena esterna drena il sangue della parte
esterna del piede e della parte postero-esterna
della gamba. Origina dalla vena marginale esterna,
passa dietro e sotto il malleolo esterno o peroniero,
sale quindi con il tendine di Achille, e si porta
al centro della regione posteriore della gamba
e raggiunge il cavo popliteo dove si anastomizza
con la vena poplitea (crosse safeno-poplitea).
Il circolo venoso profondo origina dalla arcata
venosa plantare che si continua poi nella vena
tibiale anteriore e posteriore e nella vena peroniera.
A livello del ginocchio queste tre vene si uniscono
in un unico tronco formando la vena poplitea che
raccoglie, proprio nel cavo popliteo la vena safena
esterna. La vena poplitea nella coscia prende
il nome di vena femorale superficiale e, risalendo
profondamente fino al triangolo di Scarpa, si
unisce con la vena femorale profonda formando
la vena femorale comune che raccoglie, vicino
all'inguine, la vena safena interna. Il ritorno
venoso al cuore viene assicurato da vari fattori:
da ciò che rimane della pressione impressa
al sangue dalla contrazione cardiaca, dalla pompa
muscolare che durante il movimento contribuisce
alla progressione antigravitaria del sangue, dal
sistema valvolare venoso che si oppone al reflusso
gravitario e dal tono delle pareti venose che,
essendo elastiche, facilitano il flusso verso
il cuore.
Normalmente il sangue drenato dal circolo venoso
superficiale viene portato al circolo profondo
non solo a livello delle rispettive crosses ma
anche a diversi livelli per opera di vene comunicanti
e perforanti. Queste vene sono dotate di dispositivi
valvolari che impediscono il flusso in senso contrario.
Quando queste valvole diventano insufficienti,
il sangue dal circolo profondo passa in quello
superficiale e si ha così la stasi venosa
responsabile di tutta la patologia che studieremo.
La patologia del sistema venoso degli arti si
può riassumere in tre parti: le varici,
la trombosi e la tromboflebite, le ulcere.
Le varici
La patologia varicosa colpisce esclusivamente
le vene del circolo superficiale perché
meno protette dal dispositivo muscolare. Per varice
si intende una dilatazione permanente di un vaso
venoso associata ad alterazioni morfologiche della
parete vasale. Le vene varicose sono di due tipi:
a) essenziali o primitive quando si sviluppano
spontaneamente; sono ereditarie e costituzionali
(per lo più costituzionalmente difettosa
la parete venosa e le valvole) e non compaiono
quasi mai prima dei trent'anni. In genere l'evento
scatenante è l'aumento della pressione
venosa specialmente durante la stazione eretta.
b) non essenziali o secondarie quando riconoscono
una causa ben precisa che può essere la
tromboflebite superficiale o profonda, un trauma
locale, la gravidanza.
In genere le varici sono nella maggior parte dei
casi conseguenza della insufficienza della vena
safena che non è più in grado di
svuotarsi completamente nel circolo profondo,
anzi, per l'insufficienza valvolare, parte del
sangue profondo refluisce nel circolo superficiale,
determinando l'aumento della pressione venosa
e lo sfiancamento delle pareti. Si formano così
quelle tortuosità bluastre sottocutanee
dovute alla dilatazione dei vasi venosi affluenti
della safena insufficiente, antiestetiche, dolenti,
comportanti dolore locale, gonfiore soprattutto
alle caviglie e crampi notturni.
La stasi sanguigna può portare, come vedremo,
alla trombo-flebite e all'ulcera varicosa, temibili
complicanze.
II malato varicoso dovrebbe evitare la prolungata
stazione eretta senza movimento, l'esposizione
prolungata ai raggi solari, i bagni caldi; tutti
elementi che aggraverebbero la situazione. Dovrebbe
invece fare lunghe passeggiate perché i
muscoli, con le loro contrazioni, facilitano la
decompressione del circolo superficiale anche
se insufficiente. È consigliabile l'uso
della calza elastica, soprattutto nei malati che
non possono fare a meno di stare per diverse ore
in piedi. Terapia: la terapia radicale è
solo quella chirurgica che consiste nell'asportazione
della safena insufficiente (safenectomia) senza
nessuna conseguenza per l'arto, anzi con tutti
i benefici che conseguono alla eliminazione di
questo punto «debole» del sistema
venoso. A volte l'intervento chirurgico lascia
qualche vena varicosa evidente; si può
ricorrere alla terapia sclerosante (indicata in
questo tipo di varici definite «recidive»,
oltre che nei vasi capillari dilatati, ma non
nelle varici con safena da trattare chirurgicamente),
che consiste nella introduzione mediante puntura
di un liquido irritante l'endotelio vasale all'interno
della vena, con conseguente chiusura e sclerosi
della vena stessa.
Resta da aggiungere che la presenza di vene varicose
è elemento che controindica tassativamente
il massaggio profondo per le possibili complicanze
che ne potrebbero derivare.
Trombosi e tromboflebite
Per flebotrombosi si intende la formazione di
trombi allo interno del lume venoso con ostruzione
del vaso e quindi ostacolo parziale o totale al
flusso sanguigno.
Nella tromboflebite abbiamo una trombosi aderente
alla parete venosa con intensa reazione infiammatoria
che crea quel quadro sintomatologico molto evidente
caratterizzato da dolore intenso, edema imponente,
febbre alta.
Spesso la tromboflebite è evoluzione della
flebotrombosi. La trombosi e la tromboflebite
delle grandi vene del bacino e delle vene profonde
degli arti, che si presenta come conseguenza di
gravi affezioni generali e dopo interventi chirurgici,
è una affezione grave che esula dalla trattazione
di questo libro. La forma che colpisce le vene
del circolo superficiale, oltre ad essere più
frequente, è fortunatamente meno grave.
La trombosi e le tromboflebiti compaiono di solito
nelle regioni delle varici alle gambe. La pelle
intorno alla vena colpita è arrossata,
infiltrata e molto dolente alla palpazione. I
cordoni venosi induriti si lasciano spesso palpare
appena cessate le manifestazioni acute. Accompagna
spesso questa sintomatologia la febbre. Talvolta
il processo trombotico può giungere fino
al triangolo di Scarpa. Le cause di una tromboflebite
possono essere ricondotte a alterazioni della
coagulazione del sangue, stasi venosa e lesioni
endoteliali. Mentre nella tromboflebite del circolo
profondo è possibile che si verifichi una
terribile complicanza quale l'embolia polmonare
(frammento di trombo che staccandosi dalla vena
si porta nel circolo polmonare compremettendone
il flusso con conseguenze a volte letali), nella
forma superficiale è raro che ciò
si verifichi.
Terapia: nella flebite superficiale è sconsigliato
il trattamento che di solito si attua nella flebite
profonda, cioè l'immobilità e la
terapia anticoagulante. La condotta terapeutica
più appropriata consiste nell'applicare
in loco compresse caldo umide, con la somministrazione
di antinfiammatori. Passato il periodo acuto,
che ha la durata di una settimana circa, si potrà
evacuare il trombo pungendo la vena con la punta
del bisturi, spremendo fuori il coagulo e fasciando
l'arto con una benda adesiva.
Il ripetersi di episodi di flebite superficiale
in un varicoso costituisce un'indicazione all'intervento
chirurgico.
Ulcera varicosa
È un'ulcerazione da causa venosa che compare
in soggetti portatori di varici essenziali. L'ulcera,
solitamente unica, predilige il terzo inferiore
della gamba ed in particolare la superficie interna
della regione sopra-malleolare; ha dimensione
e forma variabili, fondo rossastro, margini a
picco. Se la lesione viene trascurata, aumenta
lentamente di dimensione ed in profondità,
mentre il fondo facilmente si ricopre di pus ed
i margini si fanno callosi. L'ulcera è
sede di prurito e di dolore, in genere modico
ma talora anche intenso. La cute circostante l'ulcera
presenta alterazioni caratteristiche che spesso
precedono la comparsa della ulcera; esse sono
edema, presenza di un fine reticolo venoso superficiale,
pigmentazione brunastra e piccole chiazze con
epidermide secca e desquamata. Vi possono inoltre
essere vene superficiali dilatate, che compaiono
principalmente alle cosce o ai polpacci, come
filamenti di colorito rosso-bluastro, variamente
confluenti tra di loro e talora così pronunciati
da costituire una marezzatura venosa molto inestetica.
Il decorso dell'ulcera varicosa è cronicissimo
e la tendenza alla riparazione spontanea quasi
nulla, se non si prendono adeguati provvedimenti
terapeutici nei confronti delle concomitanti varici.
Le recidive e le complicazioni sono frequenti.
Il meccanismo che porta alla formazione dell'ulcera
varicosa, assai complesso, può essere sintetizzato
come segue: la presenza delle varici provoca stasi
venosa che danneggia le pareti dei capillari dermici;
da questi ultimi, la cui permeabilità pertanto
aumenta, si ha formazione di edema che aggrava
le già precarie condizioni di nutrimento
dei tessuti: si producono in tal modo piccoli
focolai di necrosi, la cui confluenza si traduce
nella comparsa dell'ulcera varicosa.
Terapia locale: impacchi o paste antisettiche,
fasciature occlusive rinnovabili dopo qualche
giorno. Fasciature compressive elastiche. Creme
cicatrizzanti, dopo accurata pulizia della parte,
a base di enzimi proteolitici.
Terapia generale: riposo a letto con gamba rialzata
e trattamento chirurgico del complesso varicoso.
Ulcera postflebitica
È una lesione che residua ad una tromboflebite
profonda. Il primo movente della complicazione
ulcerosa risiede nella ipertensione venosa cronica
del territorio capillare cutaneo della gamba,
conseguente all'insufficienza valvolare. Le prime
manifestazioni sono caratterizzate da un edema
distale cui consegue la formazione di chiazze
dermo-ipodermiche infiltrative a manicotto. All'inizio
la pelle è calda, rossa, edematosa; man
mano che la flogosi acuta scompare, iniziano i
segni della sclerosi con modificazioni della cute
che diviene prima secca eczematosa e pruriginosa,
per poi divenire atrofica secca lucida, con fibrosi
più o meno rettrattile, con evoluzioni
che tenderanno a far aderire la cute ai piani
sottostanti aponeurotici fino ad evolvere verso
lesioni ulcerative.
La sede dell'ulcera è frequentemente sovramalleolare
interna in posizione anteromediale (come la sede
di quella varicosa), ma le sedi possono essere
varie.
Questa lesione trofica cutanea rappresenta l'aspetto
più grave della sindrome postflebitica.
Può essere di vario aspetto ed estensione;
può iniziare come una piccola lesione cutanea
rotondeggiante con fondo rosso, a volte secernente,
e può presentare fasi alterne di cicatrizzazione
e di acuzie, indipendentemente o in rapporto a
terapia opportuna. In seguito la lesione, che
può essere unica o multipla, aumenta la
sua estensione, il bordo diventa duro, ispessito,
il fondo grigiastro e vi è una notevole
alterazione della cute circostante, fenomeni di
pigmentazione, fibrosi, atrofia o flogosi.
L'ulcera postflebitica si differenzia dall'ulcera
varicosa per le minori dimensioni, per la frequente
molteplicità delle lesioni ulcerative,
per il notevole dolore di cui è sede e
per la maggior resistenza alle terapie.
Terapia: la terapia fondamentale è quella
medica: riposo a letto, medicazioni topiche, bendaggio
compressivo deambulatorio.
Affezioni che interessano prevalentemente
le arterie
In questo gruppo comprendiamo: l'arteriopatia
obliterante, la microangiopatia diabetica, il
morbo di Raynaud, l'acrocianosi.
Arteriopatia obliterante periferica
Si distingue un tipo prevalentemente acuto, giovanile,
a rapida progressione, infiammatorio (morbo di
Burger), ed un tipo prevalentemente cronico, senile,
a lenta progressione degenerativo, delle grosse
arterie.
Patologicamente si distinguono diversi «fattori
di rischio»: tossici (nicotina, caffeina),
stress psichici, sovrappeso, diabete, alterazione
del metabolismo dei lipidi, dieta incongrua, predisposizione
genetica; questi fattori di rischio influenzerebbero
il grado di ostruzione dell'arteria, dal quale
grado dipendono i disturbi che il malato riferisce
e, negli stadi avanzati, le lesioni trofiche obiettivabili.
A questo riguardo si distinguono quattro stadi
di gravita della malattia: nel primo la placca
ateromasica è circoscritta, il flusso è
ancora adeguato, non si hanno disturbi clinici;
nel secondo (placca estesa, difettosa irrorazione)
si hanno disturbi durante il movimento in quanto
il fabbisogno di O2 del muscolo non è garantito
dal circolo resosi in quel punto insufficiente:
compare così il crampo, il paziente deve
fermarsi, aspettare qualche minuto per poi ripartire
(claudicatio intermittens: malattia delle vetrine);
nel terzo (obliterazione completa, in parte suffragata
dal circolo collaterale) si ha dolore continuo
anche da fermo, segni cutanei prevalentemente
necrotico-ulcerosi (naturalmente a valle della
obliterazione); nel quarto (obliterazione con
circolo collaterale insufficiente e flusso di
base inadeguato) si delinea una progressione distruttiva
con segni cutanei edematosi e necrotici-gangrenosi.
Le ulcere distrofiche arteriopatiche tipiche del
terzo stadio sono, a differenza delle ulcere di
origine venosa, situate in sedi diverse: o sovramalleolare
esterna o tibiale o peroniera; sono facilmente
necrotiche-crostose, terebranti (spesso addentrate,
con ossa e tendini allo scoperto), dolorabili
e dolenti, a contorno e fondi più irregolari.
Nel quarto stadio dominando i segni necrotici
e regressivi, si ha involuzione e mummificazione
dell'arto, necrosi distruttiva con formazione
di gangrena ed escare e compare, infine l'edema
(che è invece sintomo precoce delle dermatosi
flebopatiche).
Alla diagnosi di queste forme si giunge servendosi
sia dei segni obiettivi che si possono raccogliere
dopo accurato esame del paziente, sia degli esami
strumentali a partire dalla semplice oscillografia
e pletismografia per arrivare alla ecografia-ultrasonografia
ed aorto ed arteriografia tradizionale o digitale
computerizzata.
Terapia: potrà essere a seconda della gravita
e dei casi particolari: chirurgica (simpaticectomia
lombare, by pass, disostruzione o sostituzione
del segmento arterioso malato con protesi o con
vena del malato stesso e, come atto finale di
fallimento terapeutico, amputazione dell'arto
ormai gangrenoso); medica (farmaci antiaggreganti
piastrinici, emoreologici e i sempre meno usati
vasodilatatori); fisioterapia (insufflazioni gassose,
ergoterapia, massaggi, cure termali).
La terapia topica è di «difesa»
con medicazioni antisettiche necrolitiche enzimatiche,
involucri ed ossigenazione iperbarica.
Resta da aggiungere che il moto (per chi naturalmente
possiede l'integrità degli arti) è
la cura principale di queste forme, soprattutto
nei primi stadi.
Microangiopatia diabetica
La complessa dismetabolia della malattia diabetica
funge da momento aggravante di alterazioni angiopatiche
arteriose. Ma spesso turbe trofiche si delineano
in assenza o indipendentemente dall'interessamento
dei grossi vasi ed in presenza di alterazioni
tipiche della parete dei piccoli vasi (microangiopatia
diabetica). Queste turbe trofiche sono frequenti
e possono localizzarsi ovunque (cute, muscoli,
reni, ecc.). La malattia colpisce frequentemente
le arterie peroniere e tibiali. Il deficit oltreché
circolatorio è anche dell'innervazione.
La perdita della sensibilità somatica e
vegetativa predispone gli arti ai danni da traumatizzazione
ripetuta: si ha ulcerazione della cute, quindi
si instaura un'infezione secondaria con interessamento,
spesso, del tessuto osseo sottostante; poiché
coesiste un ostacolo alla circolazione, la conclusione
è, spesso, la gangrena. Per il diabetico
è di vitale importanza curare l'igiene
semplice ma rigorosa dei propri arti.
Il piede dovrebbe essere ispezionato giornalmente,
lavato con acqua tiepida e asciugato con delicatezza
e attenzione, la pelle asciutta dovrebbe poi essere
massaggiata con lanolina.
Particolare attenzione deve essere riservata all'igiene
accurata degli spazi interdigitali. I pazienti
devono essere messi in guardia dall'andare a piedi
nudi e devono esigere calze perfettamente aderenti,
con scarpe adatte per lunghezza e larghezza. Le
ulcere trofiche plantari hanno scarsa tendenza
a guarire. La cura principale deve essere quella
generale per equilibrare l’iperglicemia.
Morbo di Raynaud
È un'affezione provocata da un'alterazione
prevalentemente funzionale del circolo cutaneo,
caratterizzata da crisi vasomotorie che interessano
prevalentemente le dita delle mani: la malattia
di Raynaud è legata ad un'anormale sensibilità
e reattività delle arterie delle dita al
freddo, per cui si stabilisce da prima una forte
vasocostrizione cui segue vasodilatazione. Le
crisi, scatenate dalla esposizione al freddo o
da emozioni, durano alcuni minuti: le dita diventano
improvvisamente pallide e fredde e, subito dopo,
cianotiche, mentre il soggetto avverte formicolio,
senso di puntura di spillo e talora anche dolore.
Il decorso della malattia è cronico e può
portare, se non vengono presi provvedimenti in
tempo, alla necrosi e quindi cancrena delle dita.
Terapia: è esclusivamente medica e si basa
sull'uso di farmaci vasodilatatori per via generale
e qualora, come spesso accade, questi risultassero
inefficaci, sull'intervento chirurgico che consiste
nel togliere il controllo nervoso dei vasi arteriosi
dell'arto superiore, in modo da ottenere la massima
vasodilatazione. L'intervento si chiama: simpaticectomia
toracica.
Acrocianosi
L'acrocianosi è un'affezione costante,
anche se più intensa nel freddo e nei mesi
invernali.
Si manifesta con diffusa cianosi delle estremità
(dita, mani, piedi, gambe, naso e padiglione auricolare).
La tonalità oscilla dal rosso cupo, al
vinoso, al bluastro livido. La cute è succulenta,
quasi pesante, con iperidrosi e ipotermia. La
dinamica di questa forma viene fatta risalire
alla cosiddetta «sindrome spastico-atonica»
ove un'atonia venulare si associa a costrizioni
arteriolare.
Terapia: un buon risultato terapeutico si può
ottenere con un'associazione di farmaci venotonici
e vasodilatatori. Localmente pomate a base di
eparinoidi.
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