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Prima di parlare dei tumori cutanei mi sembra
utile elencare quelle forme che possono essere
il punto di partenza per la degenerazione in cancro
e per questo vengono chiamate precancerosi cutanee.
Tra le precancerosi più frequenti ricordiamo:
la leucoplasia, la cheratosi senile, la melanosi
di Dubreuilh o lentigo maligna.
Leucoplasia
Consiste in un'abnorme cheratinizzazione di una
mucosa (specie orale) che si manifesta con placche
bianco-grigiastre ben delimitate, che possono
esser uniche o multiple. Quando si localizza alla
mucosa orale, nella maggior parte dei casi interessa
di solito la parte anteriore della mucosa geniena
(cioè della guancia) e superficie dorsale
della lingua che assume un aspetto come di zucchero
glassato. Degenera nel 10% dei casi in epiteliomi
spinocellulari, e si deve temere questa degenerazione
maligna quando compaiono erosioni e ragadi con
base infiltrata. Interessa specialmente soggetti
di sesso maschile al di sopra dei 40 anni. Questa
precancerosi si realizza per irritazioni locali
ad opera del fumo, asperità dentarie o
protesi malfatte. La terapia consiste soprattutto
nella igiene del cavo orale e nell'allontanamento
delle cause irritanti. In fase di degenerazione
si impone il trattamento chirurgico radicale.
Cheratosi senile
Detta anche cheratoma senile o cheratosi solare,
colpisce soggetti anziani, specie se sono stati
esposti alle radiazioni solari per lungo tempo.
Si localizza alle regioni fotoesposte (volto,
mani e avambracci) e si manifesta con chiazze
rotondeggianti ricoperte da formazioni cheratosiche
secche, aderenti, spesso circondate da un piccolo
alone eritematoso. Ha un'evoluzione lenta e tende
a trasformarsi nel 25% dei casi in epitelioma
spinocellulare, più raramente in quello
basocellulare. Questa malattia viene anche denominata
«cute da marinaio» o «cute da
contadino».
La terapia consiste nell'asportazione chirurgica
e nell'elettrocoagulazione.
Melanosi di Dubreuilh
È una precancerosi piuttosto rara, caratteristica
dell'età senile, che si manifesta come
una chiazza isolata, a contorni irregolari, di
colore scuro sul marrone, in alcuni tratti bruno
e nero, con superficie in alcuni punti piatta,
in altri mammellonata. Sedi di predilezione sono
il volto ed il collo, ma qualsiasi parte della
superficie cutanea può essere interessata.
La trasformazione maligna della melanosi di Dubreuilh
avviene, in circa il 30-50% dei casi verso il
melanoma. La degenerazione è annunciata
da aumento di consistenza della lesione, che diviene
nodulare oppure si allarga rapidamente o presenta
un incremento della pigmentazione oppure si ulcera.
La trasformazione in melanoma maligno, ad alta
invasività, si verifica in circa un terzo
dei casi. È pertanto indicata, a scopo
terapeutico, un'ampia e profonda escissione chirurgica
in modo da asportare buona parte del tessuto sottocutaneo;
in seguito o nella stessa seduta operatoria, si
potrà praticare un autotrapianto. Si può
ovviare al trattamento chirurgico, secondo alcuni,
usufruendo dei raggi Roetgen.
Tumori benigni della cute
Tra queste forme ricordiamo: gli angiomi, i nevi,
le verruche, i condilomi acuminati, il mollusco
contagioso, l'epitelioma basocellulare, il milium,
il cheloide, le cisti sebacee, i fibromi, gli
xantomi e xantelasmi, i lipomi, le verruche seborroiche.
Di angiomi, nevi, verruche, condilomi acuminati
e mollusco contagioso si è già detto.
Epitelioma basocellulare o basalioma
L'epitelioma basocellulare è un tumore
caratterizzato dalla proliferazione di cellule
epiteliali simili a quelle dello strato basale
dell'epidermide. Si manifesta nelle persone anziane,
spesso su una cheratosi senile oppure su cute
sana, per lo più sotto forma di un nodulo
unico grigiastro duro non dolente, che tende lentamente
ad aumentare di volume. Sulla sua sommità
si nota una squamo-crosta bruna o nerastra aderente
che una volta asportata si riforma.
Al di sotto di essa vi è un'erosione dal
fondo lucido e piuttosto asciutto. La forma nodulare,
appena descritta, è la più frequente;
vi è anche una forma piano-cicatriziale
che inizia con una abrasione che si estende irregolarmente
in senso centripeto, con un orletto caratteristico
rilevato, mentre nel centro della lesione si ha
una riepitelizzazione che ricopre parzialmente
l'abrasione. Questo tumore ha un decorso cronico,
non da in genere metastasi (riproduzioni a distanza),
tuttavia, se mal curato, può assumere carattere
grave a causa della sua azione distruttiva locale
sui tessuti profondi: per questo motivo è
più corretto parlare di tumore a malignità
locale. Si localizza ai due terzi superiori del
viso (fronte, padiglioni auricolari, ali del naso,
labbro superiore e solchi naso-labiali).
Terapia: la prognosi di questo tumore è
sostanzialmente buona; si è visto, infatti,
che non da metastasi a distanza nell'organismo,
però se non trattato precocemente può
svolgere azione destruente locale. Lesioni piccole,
ben circoscritte, di cui è possibile apprezzare
la superficialità, possono essere distrutte
mediante diatermocoagulazione o con la chirurgia
del freddo (criochirurgia). Nelle forme di maggior
dimensione sarà necessario provvedere all'asportazione
chirurgica di tutta la lesione, in anestesia generale,
comprendendo parte di cute sana, per radicalità
e per prevenire le recidive locali. Altra modalità
terapeutica opportuna, da usarsi nei casi in cui
dopo più asportazioni si hanno frequenti
recidive, è la terapia radiante.
Milium o grano di miglio
II milium è una forma cistica, rotondeggiante,
della grandezza di pochi millimetri, più
o meno rilevata sulla superficie cutanea, di colorito
biancastro e di consistenza dura. Questa lesione
è molto comune e compare spontaneamente
nei bambini e negli adulti, più spesso
di sesso femminile, in uno o più elementi
disposti nella parte superiore del volto, specie
alle palpebre ed alle regioni periorbitarie e
zigomatiche. Il milium può inoltre insorgere
secondariamente a traumi. Le forme sia spontanee
che secondarie a traumi, hanno sempre evoluzione
benigna e possono andare incontro all'eliminazione
spontanea. Mentre il milium spontaneo sembra costituire
un tumore benigno ad evoluzione cheratinizzante,
quello secondario viene ritenuto una cisti da
ritenzione determinata dall'occlusione di un follicolo
pilosebaceo.
Terapia: il milium si evacua facilmente con la
semplice puntura di un ago, ma nelle cisti da
ritenzione sebacea di una certa dimensione si
impone il trattamento chirurgico classico, di
asportazione in anestesia locale.
Cheloide
II cheloide è una cicatrice esuberante
costituita da tessuto connettivo, circoscritto,
di forma irregolare, caratteristica per la presenza
di espansioni periferiche. È caratterizzato
da una risposta del connettivo non proporzionata
all'entità del danno ed alle esigenze riparative
in soggetti costituzionalmente prediposti. Traumi
minimi, lesioni banali, punture di insetti o minuscoli
fenomeni infiammatori possono, infatti, determinare
l'insorgenza di questo tipo di lesione. Essa si
presenta come un rilievo di varia grandezza, di
colorito inizialmente rosso vivo, poi rosa ed
infine bianco perlaceo, di consistenza duro-fibrosa.
Esistono tuttavia anche cheloidi che insorgono
spontaneamente, senza alcuna causa apparente:
in tali casi si parla di cheloidi spontanei.
Terapia: i cheloidi richiedono lo stesso trattamento
terapeutico delle altre cicatrici, l'asportazione;
di regola, però il cheloide tende a recidivare,
cioè a riformarsi lungo la nuova linea
di sutura. La terapia è dunque chirurgica
ma associata ad una adeguata radioterapia post-operatoria.
Cisti sebacee
Si manifestano come tumefazioni arrotondate di
consistenza molliccia, abbastanza ben delimitate,
con sede su una regione seborroica. Alla sommità
vi è un orifizio ombelicato, con punto
nero, dal quale può uscire una sostanza
sebacea di odore nauseabondo. L'unica complicazione
di queste cisti è l'infezione e quindi
la suppurazione che viene evitata con l'antisepsi
locale e l'asportazione chirurgica preventiva
della cisti. Queste formazioni nel cuio capelluto
vengono comunemente chiamate natte.
Fibromi
Esistono fibromi duri che compaiono come noduli
arrossati della grandezza di un nocciolo di ciliegia,
e fibromi molli sotto forma di tumori peduncolati.
Si manifestano molto spesso sugli arti inferiori,
costituiti da istiociti e fibroblasti in proporzione
variabile; questi tumori non degenerano mai.
Per ragione di estetica spesso viene richiesta
la loro asportazione chirurgica, sconsigliabile
in quanto spesso le cicatrici residue sono antiestetiche
e possono evolvere verso il cheloide dato il loro
ricco contenuto in fibroblasti.
Xantomi e xantelasmi
Sono tumori dermici costituiti da grosse cellule
squamose ricche di lipidi, che possono denunciare
la presenza di una malattia da alterazione del
metabolismo dei lipidi (ipercolesterolemia ed
ipertrigliceridemia). Si distinguono due forme:
a) xantomi piani: chiazze gialle, omogenee, ben
delimitate, lievemente sopraelevate, diffuse sul
tronco e sugli arti o localizzate sulle palpebre
(xantelasmi)
b) xantomi tuberosi: rigonfiamenti di misura variabile,
giallastri, consistenti e prominenti.
In ogni caso si deve dosare il tasso di lipidi
nel sangue che non sempre è alterato.
La terapia locale consiste nella asportazione
chirurgica. Possono facilmente recidivare.
Lipomi
Sono neoformazioni benigne sottocutanee, globoidi,
lisce e regolari, di diametro variabile, ben delimitabili
e spesso dolenti alla palpazione. Sono costituite
da cellule adipose e possono localizzarsi un pò
dappertutto. La terapia consiste nella loro asportazione
chirurgica.
Verruche seborroiche
Estremamente frequenti dopo i 40-50 anni. Si tratta
di neoformazioni sempre benigne.
Si sviluppano principalmente sulle regioni normalmente
seborroiche come il viso, la parte superiore del
corpo, la parte anteriore del torace. Si tratta
di elementi ben delimitabili come posati sulla
pelle; il colore varia dal giallo grigiastro al
nero più cupo con tutte le sfumature intermedie
possibili. La superficie è verrucosa, vellutata
al tatto. Il trattamento è semplice: elettrocoagulazione,
curretage oppure crioterapia quando gli elementi
sono numerosi e diffusi.
Tumori maligni della cute
Si considerano le tre forme più importanti:
epitelioma spinocellulare, melanoma maligno, morbo
di Paget.
Epitelioma spinocellulare
Si tratta di un tumore maligno, capace di diffusione
metastatica e pertanto altamente pericoloso per
la vita del paziente. È caratterizzato
dalla proliferazione di cellule epiteliali simili
a quelle dello strato spinoso dell'epidermide.
Meno frequente rispetto all'epitelioma basocellulare,
è un tumore infiltrante e rapidamente destruente,
con evoluzione grave per la sua potenziale diffusione
nell'organismo attraverso le vie linfatiche. Lo
spinalioma è spesso preceduto da una cheratosi
senile o dalle altre precancerosi. Sede preferenziale
di localizzazione è il capo, ma può
insorgere su tutta la superficie corporea, comprese
le mucose e le pseudo-mucose. Dal punto di vista
clinico lo spinalioma inizia con una lesione nodulare,
dura, infiltrante, che si ulcera al centro. L'ulcera
è caratterizzata per la irregolarità
dei bordi duri mentre il fondo è sanguinante
ed irregolare per la presenza di piccole rilevatezze.
In certi casi la lesione nodulare non si ulcera,
ma si ricopre di vegetazioni irregolari, che assumono
un aspetto «a cavolfiore»; in taluni
casi lo strato corneo può aumentare di
spessore fino a costituire una prominenza anche
di più centimetri (corno cutaneo). Terapia:
la terapia dell'epitelioma spinocellulare deve
essere fondata su tre differenti direttive, spesso
complementari l'uno dell'altra. Queste sono la
distruzione locale, mediante diatermocoagulazione,
l'asportazione chirurgica, la radioterapia. La
diatermocoagulazione sarà decisa in casi
di carcinomi spinocellulari di recente insorgenza,
ben delimitati, scarsamente o nulla infiltrati
e, soprattutto in assenza di metastasi. In casi
di tumori ampi, con sospetta o accertata metastasi,
la terapia di scelta deve essere quella chirugica.
La terapia fisica mediante radiazioni ionizzanti
è indicata nei soggetti anziani che mal
sopporterebbero un intervento chirurgico.
Melanoma maligno
È il tumore più maligno della cute
ed è uno dei più maligni, in senso
assoluto, di tutti i tumori conosciuti. Possono
trasformarsi in melanoma maligno soprattutto i
nevi giunzionali e le melanosi di Dubreuilh, favoriti
in ciò da traumatismi di qualsiasi tipo.
Il melanoma compare di solito dopo i venti anni
di età e può colpire qualsiasi distretto
cutaneo; esistono tuttavia sedi preferenziali,
quali gli arti inferiori, le braccia ed i genitali.
Quando un nevo va incontro alla degenerazione
in melanoma maligno aumenta rapidamente di volume,
si infiltra alla base, assume un colorito più
scuro ed un alone periferico rosso e diviene dolente.
Il melanoma maligno in fase di stato appare come
una neoformazione di forma variabile, di colorito
caratteristicamente bruno-nerastro o nero intenso,
a volte circondata da una zona eritematosa. Esistono
tuttavia anche melanomi maligni scarsamente pigmentali
o del tutto privi di pigmento. Di solito il tumore
ha evoluzione rapida: la lesione si estende e
si ulcera, mentre per via linfatica ed ematica
le cellule melanomatose si diffondono in tutto
l'organismo, portando il soggetto a morte in un
periodo di tempo variabile, se nel frattempo non
vengono eseguite idonee cure.
Terapia: la condotta terapeutica, in caso di sospetto
melanoma maligno, consiste nella asportazione
chirurgica radicale e ampia della lesione e nell'accurato
esame istologico. In caso di melanoma maligno
conclamato è indicata l'ampia escissione
chirurgica del tumore e l'asportazione di tutti
i linfonodi tributari della regione interessata.
La radioterapia non è da tutti consigliata
anche se, sicuramente, può rallentare la
diffusione del tumore. La terapia del melanoma
è da affidare ad una équipe di medici
e chirurgici in grado di riunire diverse esperienze.
In via profilattica, come già si è
detto nel capitolo riguardante i nevi, si dovrà
provvedere ad asportare chirurgicamente i nevi
situati in zone sottoposte a traumatismi continuati.
Morbo di Paget
Considerato in passato come una semplice discheratosi
pre-cancerosa, si tratta invece di un epitelioma
che nasce all'interno dei dotti galattofori, da
considerare come un vero e proprio cancro del
seno. Il sospetto di morbo di Paget deve essere
sistematicamente avanzato ogni qualvolta vi sia
una lesione unilaterale di un capezzolo, che si
presenta come un eczema cronico di apparenza banale
e una fessura o crosticina isolata. Il sospetto
si aggrava specialmente quando la lesione non
regredisce dopo trattamento adeguato di 10-15
giorni. La persistenza dell'affezione richiede
sempre la biopsia. La conferma istologica di questa
forma tumorale richiede il trattamento chirurgico
della lesione mediante asportazione del seno e
svuotamento del cavo ascellare. Bisogna tenere
presente che il morbo di Paget può localizzarsi
anche al di fuori del seno: alla vulva, all'ano,
allo scroto.
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